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GRACY ダイアルアップIP接続サービス申込フォーム

弊社サービス規約/契約約款にご同意の上,以下のフォームに記入し,お申し込みください。

メールアドレスは、3アカウントまで無料サービスです。
*申込後の追加・変更の場合、設定費\2,000-が必要になりますのでご注意ください。

契約形態 :個人契約  :法人契約
ふりがな 姓: 名: ※全角ひらがなで入力
お名前
(御担当者名)
姓: 名: ※全角で入力
性別 :男性  :女性
生年月日 19日 ※半角数字で入力
ふりがな  ※全角ひらがなで入力
ご住所  
電話番号 - () -
FAX番号 - () -
ふりがな  ※法人契約の方のみ記入
法人名  ※法人契約の方のみ記入
代表者名 姓: 名: ※法人契約の方のみ記入
年額契約 ※銀行振込による一括払いです。振込手数料はお客様のご負担となります。
※サービス開始は,御入金の確認後となります。

振込先:東海銀行 御園支店 普通 1363953
月額契約
(クレジットカード)
※クレジットカードによる月ごとの決済です。※この申込フォームを確認後,当社より手続書類を送付いたします。(ご利用できるカードはVISA,MASTERのみです)
使用OS Windows 95 / NT Mac OS その他
接続形態 アナログ ISDN デジタル PIAFS
メールアカウント1
※半角英字で記入
IDとパスワードは
6文字以上〜8文字以内
使用者の名前
第1希望ID 第2希望ID
第3希望ID パスワード
メールアカウント2
※半角英字で記入
IDとパスワードは
6文字以上〜8文字以内
使用者の名前
第1希望ID 第2希望ID
第3希望ID パスワード
メールアカウント3
※半角英字で記入
IDとパスワードは
6文字以上〜8文字以内
使用者の名前
第1希望ID 第2希望ID
第3希望ID パスワード
ご紹介者名  ※ご紹介を受けた方のみ

(注)※電子メールIDの変更には別途料金がかかりますので慎重にご記入ください。※電子メールIDには英小文字・数字以外はご使用になれません。また,数字から始まるIDもご使用になれません。※電子メールパスワードは大文字・小文字を区別します。6文字以上でご記入ください。※ダイアルアップIP接続の料金には,NTT回線の使用料等は含まれておりません。

「送信」ボタンをクリックする前に,もう一度入力内容のご確認をお願いいたします。
オンラインサインアップに関するお問い合わせは,e Mailまで。

 
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